Gestion de plainte

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Ville

province

Numéros de téléphone : domicile ou portable

Numéros de téléphone : bureau

1. Déposez-vous cette plainte en votre nom ?

Ouinom

Si Non joindre la procuration

Quel organisme est visé par votre plainte ? : (veuillez fournir le nom et l’adresse exacts de l’organisme. Indiquez la dénomination sociale si possible)

Quelle relation vous lie à cet organisme ?

Si autre, préciser, si non confirmer Client ou Employé

Veuillez résumer votre plainte : (indiquez tout dossier ou numéro de référence, ainsi que les dates pertinentes , c'est-à-dire la date de demande d’accès aux données personnelles, de la prise de conscience de la présumée pratique inappropriée

Avez-vous tenté de résoudre le problème avec l’organisme ou l’organisation visée ?

ouinom

Si Oui, (veuillez joindre une copie de toute correspondance échangée et préciser toute mesure prise pour résoudre le différend.)

Toute autre correspondance échangée entre l’entreprise visée et vous-même concernant votre plainte

Toute documentation indiquant que vous êtes autorisé(e) à agir au nom de quelqu’un d’autre

Autres documents pertinents

Joindre une décharge qui atteste que les renseignements fournis dans ce formulaire sont sincères et exacts

Date de dépôt de la plainte

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